周辉，仲智勇，李索林，等．超声刀连结微波止血离开器在腹腔镜赤子肝脏肿物切除术中的运用［Ｊ／ＣＤ］．中华腔镜外科杂志（电子版），２０２１，１４（４）：２２６?２３０．
目标 探索超声刀连结微波止血离开器在腹腔镜赤子肝脏肿物切除术中的运用成效，以期进展具备可行性及平安性的手术方法。法子 病院赤子外科２０１６年６月至２０２１年３月收治的接收腹腔镜肝脏肿物切除术患儿１５例，回首性剖析患儿的临床特性、肝脏肿物的场所、术前超声及影象学搜检、手术处置*策、手术时光、术后复发率和并发症等状况。终于 患儿年事６月龄至１４岁，个中男９例、女６例，１５例均统统腹腔镜下肝脏肿物切除术得到胜利，个中肝母细胞瘤１０例、肝脏血管瘤３例、肝血管赘瘤１例、炎性假瘤１例。手术经过成功，术中采取微波止血离开器连结超声刀切除肝脏肿物，术中出血量均匀（５０．７６±７．５６）ｍｌ，术后肝性能复原时光均匀（４．２３±１．２３）ｄ，能够初期下床行动；术后５ｄ发端小量饮水，渐渐加量，复原平淡饮食；无瘦语传染。悉数患儿术中均预置肝门阻断带，但未行肝门阻断；术后均无出血产生；２例术后引流液呈胆汁样，逐日５０～１００ｍｌ，思考胆瘘，经引流后，胆汁引流渐少，自愈；２例术后超声提醒肝周小量积液，经１～３个月随诊消逝。论断 微波止血离开器连结超声刀可有用的运用于腹腔镜赤子肝脏肿物切除术，此法子增加术中出血量，消沉术后肝性能损伤，收缩患儿术后复原时光，是一种平安、有用的手术方法。
腹腔镜肝切除术（ＬＬＲ）早在１９９１年由Ｒｅｉｃｈ等［１］初次报导运用于肝脏的良性病变。近来，ＬＬＲ技艺和腹腔镜征战的提升使得用于成人肝脏手术的ＬＬＲ疾速进展。然而，由于肝脏血液提供充沛，是以手术出血的危险很高。童子ＬＬＲ进展迟钝，格外是在赤子患者中［２］。增加围手术期的出血和消沉术后并发症的产生是赤子ＬＬＲ胜利与否的关键。方今，超声刀、水刀、氩氮刀、微波止血离开器已运用于开腹肝切除术的术堵塞血［３］。超声刀在ＬＬＲ中已宽泛运用，能够有用地用于肝本质的切除但术中庸术后出血及术后并发症的几率仍高。笔者采取新式微波止血离开器连结超声刀运用于腹腔镜赤子肝脏肿物切除术，可有用地增加术中庸术后出血及关系并发症的产生，是一种有用的手术止血方法。
质料与法子
一、个别质料
抉择病院赤子外科２０１６年６月至２０２１年３月收治并行腹腔镜肝脏肿物切除术的患儿，年事６月龄至１４岁、年事均匀６６．２６个月；个中男９例、女６例，个中肝母细胞瘤１０例、肝脏血管瘤３例、肝血管赘瘤１例、炎性假瘤１例。遵循患儿的临床病症及术前加强ＣＴ、ＭＲＩ等影象学搜检诊断为肝脏占位，联结肝性能目标评价患儿需停止肝切除术。１．归入准则：①患儿个别状况可，无归并其他系统的严峻器质性疾病；②有肝切除术的手术指征；③无腹部内伤及既往腹部手术史；④术前ＣＴ搜检评价肝脏病灶估计可行腹腔镜手术切除，恶性肿瘤患儿无范围机关器官浸湿（胆囊除外），无淋逢迎变化或遥远变化；⑤术前评价术后残肝性能可充沛代偿。２．清除准则：①归并其他脏器病变的肝脏肿瘤切除；②腹腔镜诊断性搜检和肝肿物活检术；③肝脏内伤致肝脏部份切除术；④归并有门静脉或下腔静脉癌栓；⑤病灶高发，肝脏恶性肿物患儿伴淋逢迎或遥远变化；⑥中转开腹；⑦既往腹部手术史。３．适应证：①肿物巨细，相对不大，结节状肿瘤不高出４ｃｍ，外素性的肿瘤不高出６ｃｍ；②肿物场所，病变位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳｂ、Ⅴ、Ⅵ段，最佳挨近边际场所，分离第一、二肝门；③肝性能Ｃｈｉｌｄ?Ｐｕｇｈ分级Ａ级，无其他脏器严峻器质性病变。
４．忌讳证：①不本领受气腹；②二次手术或腹腔内粘连严峻难以离开；③肿物相对较大，紧邻或侵吞大血管；④病变位于第一、第二或第三肝门，影响表露和离开；⑤肝性能Ｃｈｉｌｄ?Ｐｕｇｈ分级Ｂ级如下，伴或无其他脏器严峻器质性病变。
二、法子
１．手术法子：患儿取仰卧位或头低足高位，满身麻醉气管插管后竖立气腹，主刀医生及副手均站位患儿左边，麻醉胜利后，向例手术视线消*铺巾，脐下切开皮肤１０ｍｍ，应用气腹针穿刺竖立二氧化碳气腹，气腹压力设为８～１２ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）并遵循术中状况调度。由此穿刺孔置入１０ｍｍＴｒｏｃａｒ，置入腹腔镜镜头，探查腹腔状况，囊括腹腔内有无腹水、腹腔粘连，肝脏巨细、颜色及有无肝强硬，明白病变的场所、巨细、数量及其与范围机关有无粘连；猜疑恶性肿瘤者还需探查能否侵吞左近器官、机关，以及能否有大网膜变化。遵循术前搜检和术中探查状况决意其它Ｔｒｏｃａｒ穿刺场所（图１），采取３孔法、４孔法（罕用）或５孔法停止手术职掌，遵循探查状况竖立职掌孔，职掌孔的场所应遵循肝脏肿物场所而定，遵循肿物场所用超声刀或电勾离断肝范围响应韧带，游离肝本质。剖解第一肝门，预置阻断带。应用电钩间隔病变边际１～２ｃｍ划预切线，用超声刀钝锐性离断肝本质。离断经过中碰到小的血管及胆管，采取超声刀连结微波止血离开器凝集后离断，较大的血管及胆管则用Ｈｅｍ?ｏ?ｌｏｃｋ钳夹闭后离断。离开经过中碰见肝叶间的肝蒂及肝静脉，则需游离、缝扎、两重结扎离断。病变切除后肝断面统统止血，以微波刀对肝脏断缘行微波凝集调节。将切除的肝机关置入一次性Ｔｒｏｃａｒ配套的标本袋内，扩展脐部穿刺孔，将标本掏出。搜检见无行动性出血和胆漏，冲刷创面，安置止血材料，肝创面安置引流管，于腹壁右边穿刺孔引出、稳固，封闭其他腹壁穿刺孔（图２）。切除标本向例送病理搜检。术中遵循出血状况决意能否需阻断第一肝门，术中要是职掌艰难则中转开腹。
图１ 腹腔镜肝切除术Ｔｒｏｃａｒ场所及标本掏出瘦语
２．观测目标：①术前，观测患儿年事、性别、谷草转氨酶（ＡＳＴ）、谷丙转氨酶（ＡＬＴ）、总胆红素的差别；②术后，手术时光、术中出血量、术后ＡＳＴ、术后ＡＬＴ、术后并发症的产生率。纪录术前影象学评价肿物场所及性质、术后复原时光、入院时光等。、术后复原时光、入院时光等。
结
果
本组１５例患儿年事６月龄至１４岁，均匀６６．２６个月；个中男９例、女６例，１５例均成功在统统腹腔镜下行肝脏肿物切除术，个中肝母细胞瘤１０例、肝脏血管瘤３例、肝血管赘瘤１例、炎性假瘤１例。手术经过成功，术中采取微波止血离开器连结超声刀切除肝脏肿物，手术时光１８０～２９０ｍｉｎ，均匀（２５３．１０±４１．５）ｍｉｎ；术中出血量均匀（５０．７６±７．５６）ｍｌ，术后复原排气、排便时光均匀２．４６ｄ，术后肝性能复原时光均匀（４．２３±１．２３）ｄ，能够初期下床行动；术后５ｄ发端小量饮水，渐渐加量，复原平淡饮食；术后入院时光均匀（１２．３７±１．７６）ｄ，无瘦语传染。悉数患儿术中均预置肝门阻断带，但未行肝门阻断；术后均无出血产生；２例术后引流液呈胆汁样，逐日５０～１００ｍｌ，思考胆瘘，经引流后，胆汁引流渐少，自愈；２例术后超声提醒肝周小量积液，经１～３个月随诊消逝。
讨
论
跟着ＬＬＲ的进展和外科手术征战的鼎新，腹腔镜用于成人肝切除术频年来进展疾速，取患了优越的成效［４?７］。方今，由于ＬＬＲ的空间褊狭和童子的生理特性，纵然腹腔镜手术可调节多种儿科疾病，但童子ＬＬＲ尚进展迟钝。个中一个紧急的成分是由于术中、术后出血的危险高［７?８］。赤子不是成人的缩影，童子的血容量少，对出血的耐受性差，机体抵挡力差，出血或机关损伤对患儿的袭击庞大，赤子器官的体积小，腹腔镜止血艰难，流血会布满一切手术视线，影响手术视线的优越表露，导致不须要的副损伤。是以，有用防备出血相当紧急［９?１０］。其它，输血导致的病原菌传染、发烧、过敏等反映，方今还没有法子来统统防止，患儿预后生计期长，应只管提防这些潜在传染成分，提升患儿预后的生计品质。是以，怎样遏制术中出血成为ＬＬＲ的关键。妇孺皆知，肝脏是一个含血器官，它同时存在门静脉和肝动脉两重血液提供，加之肿物边际的血供丰硕，使ＬＬＲ在赤子的运用危险极高。方今，跟着成人腹腔镜手术技艺的进展，手术器材也得到提升，不停提升的止血征战和技艺，个中心是细密剖解和高效凝集。从平凡的电外科征战（如双极电镊子）到超声和微波凝集技艺（如超声刀和微波刀），从高速水流的水刀到超声震动的超声吸引装配无不这样。这些不停创新的技艺征战给外科医生的职掌带来很大协助，也使得肝脏外科手术越来越平安、越来越细密。
图２微波刀连结超声刀运用于腹腔镜肝切除术（Ａ、Ｂ）
微波在肝脏手术中的运用始于２０世纪７０年月［１１］。微波融化术是经过微波的效用形成热效应，在短时光内病灶范围机关温度抬高，导致肿瘤机关产生卵白变性，从而引发肿瘤机关的凝集和坏死，最后抵达肿瘤原位灭活及个别根治的目标，同时微波融化还能使肿瘤供血的血管紧闭，从而起到阻遏肿瘤变化和浸湿的效用［１２?１４］。笔者采取的微波止血离开器（图３），关于直径５ｍｍ如下管道可直接紧闭，术中出血量显然增加。微波止血离开器刀头能量是聚合于轴向发射的，故机关横向损伤深度仅为０．５～２．０ｍｍ，可防止范围机关的损伤。其它，在术中微波止血离开器可快捷凝集，剥凝同步，可完结术中对肿瘤范围机关离断区进去向血及瘤周融化；而在肿瘤切除后还可对瘤床停止二次瘤床融化。文件报导，微波能够驱策体内Ｔ细胞的免疫应答，增长微波地域果然杀伤Ｔ细胞的群集，提升对肿瘤细胞的免疫程度，从而抵达抵御肿瘤成长的效用［１５?１６］。是以，术中微波刀的应用不单增加了出血量，同时在必定程度上杀灭了切缘处或许存在的肿瘤细胞，切缘的阴性率得到提升。
图３ 微波止血离开器（ＨｅＳｅｔｏｒ）（Ａ、Ｂ）
超声刀在ＬＬＲ中的运用，大大消沉了术中出血量及术后并发症的产生。但其有必定的限制性，超声刀对肝脏切除术中的肝本质创面出血不能统统凝集。微波止血离开器是一种新式的手术器材，可形成９０℃左右的高温，聚合能量于个别病变机关，形成机关片时凝集，具备不碳化、损伤小、快捷、高效止血等特性，在本质器官手术中具备必定的应用上风［１７?１８］。笔者经过探索觉察，超声刀连结微波刀运用于赤子ＬＬＲ的术中出血量少，微波刀关于肝脏创面可快捷凝集，可快捷紧闭血管及胆管，增加了术后胆瘘的产生，微波刀能够维护范围寻常肝脏机关，使得患儿术后肝性能复原较快。微波止血离开器在ＬＬＲ中的运用阅历：①在凝集止血经过中，应采取左右横向边凝集边剥脱离开，行为应迟钝，以抵达充沛凝集止血；②关于直径５ｍｍ如下的血管及胆管可直接凝集紧闭，但要是离开经过中碰到大的血管及胆管，还应予以结扎，以防止术中、术后出血；③离开经过中，须要副手合做向刀头滴注生理盐水，可对刀头停止降温以增加热辐射对寻常机关的损伤，其它还可增长刀头汽化，增加其凝集止血效用；④使历时应只管迫临肿物边际离开，增加周边机关的损伤；⑤肿物切除后，关于瘤床停止二次凝集，抵达统统止血成效，消沉术后出血率及胆瘘几率，还可消沉切缘残瘤率。
综上所述，超声刀连结微波止血离开器运用于赤子ＬＬＲ，可增加肝门的阻断，出血量少，是一种平安、有用的手术止血法子。
参考文件
１ ＲｅｉｃｈＨ，ＭｃＧｌｙｎｎＦ，ＤｅＣａｐｒｉｏＪ，ｅｔａｌ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｅｘｃｉｓｉｏｎｏｆｂｅｎｉｇｎｌｉｖｅｒｌｅｓｉｏｎｓ［Ｊ］．ＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌ，１９９１，７８（５）：９５６?９５８．
２ ＺｈｅｎｇＢＪ，ＣｈｅｎｇＪＷ，ＣａｏＹ，ｅｔａｌ．Ｓａｆｅｔｙ，ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙａｎｄｓｈｏｒｔｔｅｒｍｏｕｔｃｏｍｅｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｖｅｒｓｕｓｏｐｅｎｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒ
ｈｅｐａｔｏｂｌａｓｔｏｍａ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＰｅｄＳｕｒ，２０１９，１８（１１）：９３５?９４０．
３ 王焕民．贯彻无血手术法则，进一步提升童子恶性肿瘤手术程度［Ｊ］．中华赤子外科，２０１８，３８（５）：３２１?３２３．
４ ＳｏｔｉｒｏｐｏｕｌｏｓＧＣ，ＰｒｏｄｒｏｍｉｄｏｕＡ，ＫｏｓｔａｋｉｓＩＤ，ｅｔａｌ．Ｍｅｔａ?ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｖｓｏｐｅｎｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．ＵｐｄａｔｅｓＳｕｒｇ，２０１７，６９（３）：２９１?３１１．
５ ＸｕＨ，ＬｉｕＦ，ＬｉＨ，ｅｔａｌ．Ｏｕｔｃｏｍｅｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｖｅｒｓｕｓｏｐｅｎｍａｊｏｒｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ：ａｍｅｔａａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＳｃａｎｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１７，５２：１３０７?１３１４．
６ ＲａｏＡ，ＲａｏＧ，ＡｈｍｅｄＩ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｖｓ．ｏｐｅｎｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｍａｌｉｇｎａｎｔｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ．ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｓｕｒｇｅｏｎ，２０１２，１０（４）：１９４?２０１．
７ 陈翔，陈景翔，马钰，等．腹腔镜连结小瘦语肝切除术的临床运用［Ｊ／ＣＤ］．中华腔镜外科杂志（电子版），２０１８，１１（４）：２３８?２４０．
８ ＫｉｍＴ，ＫｉｍＤＹ，ＣｈｏＭＪ，ｅｔａｌ．Ｕｓｅｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｐｅｄｉａｔｒｉｃｍａｌｉｇｎａｎｔｓｏｌｉｄｔｕｍｏｒｓ：ａｃａｓｅｓｅｒｉｅｓ［Ｊ］．ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃ，２０１１，２５：１４８４?１４８８．
９ ＹａｄａＫ，ＩｓｈｉｂａｓｈｉＨ，ＭｏｒｉＨ，ｅｔａｌ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｈｅｐａｔｏｂｌａｓｔｏｍａ：ｒｅｐｏｒｔｏｆａｃａｓｅ［Ｊ］．ＡｓｉａｎＪＥｎｄｏｓｃＳｕｒｇ，２０１４，７（３）：２６７?２７０．
１０ ＴｒａｎｃｈａｒｔＨ，Ｏ′ＲｏｕｒｋｅＮ，ＤａｍＲ，ｅｔａｌ．Ｂｌｅｅｄｉｎｇｃｏｎｔｒｏｌｄｕｒｉｎｇｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ：ａｒｅｖｉｅｗｏｆｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．ＪＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＰａｎｃｒｅａｔＳｃｉ，２０１５，２２：３７１?３７８．
１１ ＩｔａｎｏＯ，ＩｋｏｍａＮ，ＴａｋｅｉＨ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｐｒｅｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ，ｓｅａｌｉｎｇ，ａｎｄｔｒａｎｓｅｃｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄ：ａ“ｂｌｏｏｄｌｅｓｓ”ａｎｄ“ｅｃｏｆｒｉｅｎｄｌｙ”ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｅｃｔｉｏｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅ［Ｊ］．ＳｕｒｇＬａｐａｒｏｓｃＥｎｄｏｓｃＰｅｒｃｕｔａｎＴｅｃｈ，２０１５，２５（１）：３３．
１２ ＰｏｇｇｉＧ，ＴｏｓｏｒａｔｔｉＮ，ＭｏｎｔａｇｎａＢ，ｅｔａ１．Ｍｉｃｒｏｗａｖｅａｂｌａｔｉｏｎｏｆｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｊ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＨｅｐａｔｏｌ，２０１５，７（２５）：２５７８?２５８９．
１３ 柳昂，许伟，徐浩，等．超声带领下小功率微波融化术调节特别部位肝癌疗效剖析［Ｊ］．有用喷射学杂志，２０１８，３４（１２）：１９２５?１９２８．
１４ 赵鹏，郑加生，张洪海，等．肝动脉导管化学药物调节栓塞连结ＣＴ带领精确微波融化调节原发性肝癌的疗效及影响成分［Ｊ］．中华肿瘤杂志，２０１６，３８（２）：１３８?１４５．
１５ *炎，陈坚，刘绪舜．腹腔镜微波融化调节小肝癌归并肝强硬的临床疗效［Ｊ］．华夏微创外科杂志，２０１７，１７（６）：５０４?５０８．
１６ ＬｉＸ，ＬｉａｎｇＰ．Ｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｆｏｌｌｏｗｉｎｇｔｈｅｒｍａｌａｂｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＢｕｏｎ，２０１４，１９（４）：８６７?８７１．
１７ ＧｒａｖａｎｔｅＧ，ＳｃｏｎｏｃｃｈｉａＧ，ＯｎｇＳＬ，ｅｔａ１．Ｉｍｍｕｎｏｒｅｇｕｌａｔｏｒｙｅｆｆｅｃｔｓｏｆｌｉｖｅｒａｂｌａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｉｅｓｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｆｉｍａｒｙａｎｄｍｅｔａｓｔａｔｉｃｌｉｖｅｒｍａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓ［Ｊ］．ＬｉｖｅｒＩｎｔ，２００９，２９（１）：１８?２４．
１８ 赵超尘，岑钧华，王晓明，等．微波止血离开器在腹腔镜肝切除术中的运用［Ｊ］．华夏平凡外科杂志，２０１５，２４（１）：８４?８７．
预览时标签不成点收录于合集#个
