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摘要
随着肝移植技术的发展，肝移植疗效显著提高，受者和移植物的存活率得到显著提升。但公民逝世后器官捐献仍不能满足肝移植需求，供肝短缺仍是阻碍肝移植进一步发展的关键因素。近年来，活体肝移植作为克服器官短缺的手段之一，广泛应用于终末期肝病患者的治疗。右后叶肝移植作为活体肝移植一种特殊类型，为进一步扩大活体肝移植潜在供者池提供了一种新的解决方案。本文从活体肝移植的发展概况、活体右后叶肝移植供者的选择、右后叶供肝获取的解剖学挑战以及右后叶供肝获取的手术技巧进行介绍，并对活体右后叶肝移植进行展望，以促进临床肝移植的进一步发展，造福更多终末期肝病患者。
肝移植是终末期肝病的有效治疗方法，但供肝短缺严重限制肝移植的应用[1-2]。在西方国家，死亡器官捐献是肝移植供者的主要来源[3]，然而，由于宗教等差异，亚洲地区死亡器官捐献供者严重短缺[4-5]。为应对这一难题，活体肝移植(livingdonorlivertransplantation，LDLT)成为一些亚洲国家扩大供者池、治疗终末期肝病、降低患者等待期间病死率的一种选择[6-7]。韩国已开始实行肾移植和肝移植供者交换计划，中国香港地区则允许朋友或非三代以内直系亲属捐献器官，中国内地仅允许配偶、成年子女、直系亲属、三代以内旁系亲属或与捐献人由于帮扶等原因形成亲情关系的人员捐献器官，这进一步缩小了供者池。此外，如何在保证供者风险最低的同时，又能为受者提供足量的功能性肝脏是LDLT面临的重要问题。本文围绕活体右后叶肝移植术前供者的评估与筛选、术中技术难点与技巧进行介绍，旨在为临床LDLT的发展提供参考。
1.活体肝移植的发展概况
与公民逝世后器官捐献肝移植相比，LDLT手术操作更为复杂，为保证供者在捐献后平稳、快速地恢复，围手术期必须对供者进行严格评估，主要包括以下几个方面：(1)精神心理状态；(2)是否存在可能增加供者及受者术后潜在风险的器质性疾病及传染病；(3)对肝脏解剖结构、体积及其功能进行评估[8]。移植肝的体积是影响供者安全和受者存活的重要因素，因此，围手术期对供肝体积、残余肝体积(residuallivervolume，RLV)及其解剖结构的准确评估是LDLT手术成功的重要保障[9]。大多数移植中心认为，成人LDLT应具备以下条件：移植物与受者质量比(grafttorecipientweightratio，GRWR)≥0.8%，移植肝体积受者标准肝体积(standardlivervolume，SLV)的40%[10-11]，RLV占全肝体积的35%~40%(无肝脂肪变性的年轻供者为35%，有肝脂肪变性的供者或老年供者为40%)[12-16]。在成人LDLT中，左叶供肝往往不能满足受者的代谢需求，术后小肝综合征的发生率显著增加。然而，右半肝受到最小RLV的限制，即必须保证RLV≥30%的全肝体积[17-18]。虽然使用右半肝满足了受者的需求，却增加了供者潜在的手术风险[19]。此外，右半肝肝移植术后相关并发症的发生率及病死率也在一定程度上限制了LDLT的发展[20]。因此，在这种移植物选择的困境下，使用右后叶供肝行LDLT成为一种可行的选择。
右后叶(Ⅵ+Ⅶ)又称右外侧叶。21世纪初，日本东京大学Sugawara等[21]和韩国Kim等[22]先后报道使用右后叶供肝行LDLT并取得成功，正式拉开了活体右后叶肝移植的序幕。目前尚无活体右后叶肝移植术后供者死亡的报道。近期，一项汇总了5项研究，共计69例活体右后叶肝移植的系统综述报道结果显示，术后无供者死亡，受者术后3年生存率为%，5年生存率为50%~80%，术后并发症主要包括胆管狭窄、胆漏、肝动脉血栓形成和再次肝移植，发生率分别为18.8%、8.7%、8.7%和2.9%，主要并发症和次要并发症的发生率分别为5.6%和34.6%[23]。但目前有关活体右后叶肝移植的样本量均较小，受者远期生存及并发症情况仍需大样本临床研究进一步探究。
2.活体右后叶肝移植供者的选择
既往研究提示，约25%的供者右半肝体积全肝体积的70%，72%的供者肝脏右后叶体积尾状叶和左叶体积，即约18%的供者可作为右后叶供肝的潜在供者[24]。目前，各肝移植中心就活体右后叶肝移植供者的选择是否应该考虑解剖结构尚未统一。日本东京肝移植中心于年首次采用活体右后叶肝移植，认为当供者肝脏左外叶体积受者SLV的40%或高风险受者SLV的35%时，可考虑进行右后叶肝移植[25]。同时，还提出了右后叶肝移植的解剖禁忌证：(1)其他肝段胆管从肝胆管后分支；(2)移植物Ⅵ段及Ⅶ段肝动脉需单独吻合；(3)肝右后动脉走形于门静脉上方[25]。
韩国Asan医学中心提出，在准确评估供肝右后叶体积的同时还要
