肺恶性肿瘤术中的肺动脉切除术 [复制链接]

文献

今日分享一篇发表Annalofthoracicsurgery杂志年的文献，医院胸外科的HenningA.Gaissert教授。

前言

中心型肺恶性肿瘤若累及肺动脉(PA)通常需要全肺切除术。动脉成形术是为了保护肺功不佳患者更多的肺实质和更好生活质量而发展起来的，上世纪60年代首次描述的肺动脉成形切除和袖式切除。支气管袖式切除术能保留更多肺组织，避免全肺切除术，具有较好的肿瘤学效果，但肺动脉切除最初未能证明其长期生存率与全肺切除术相等，因此推迟了肺动脉切除术的应用。

关于肺动脉成形术的争议包括1)术后并发症风险是否增加，(2)肿瘤预后是否降低；(3)重建的最佳技术。但目前肺动脉切除的研究较少，仍不足对这些争议进行结论性研究。一些研究证实了肺动脉成形术的益处和安全性，从肺动脉成形切除到袖式切除，均证明了即使在新辅助化疗后，这些技术可以有效的替代标准肺叶切除术。然而,研究报道的肿瘤学预后结果差异较大,5年OS从19%-66%不等(I期和II),(III期)从0%-34%。

肺动脉成形术应用于全肺切除术中后，其围手术期的并发症率和死亡率随着时间的推移逐渐下降。在本研究中，我们研究了自年以来单中心接行肺癌切除术中同时行肺动脉成形术的患者临床资料、近期疗效和长期预后。我们假设肺动脉成形术有可接受的安全性和较好的生存预后。

摘要

目的

完全切除侵犯肺动脉(PA)的中央型肺肿瘤需要行肺动脉重建，尽量避免全肺切除术。

方法

我们回顾了这些不常见手术的临床选资料，纳入自年到年，由9名外科医生所行的34例原发性或转移性肺恶性肿瘤肺动脉切除术患者，独立确定肺切除术和肺动脉成形术技术的入选标准。接受局部侧方吻合器PA切除(n=3)或转移切除(n=3)的患者被排除在生存分析之外。

结果

PA切除方式包括袖式吻合术(14.7%)、非环状吻合术(61.8%)、钉状吻合术(8.8%)或补片式吻合术(14.7%)。肺动脉切除占每个外科医生全肺切除的2.5%-43%。16例(47%)患者计划行全肺切除术。1例患者在术后47天死亡。术后并发症共出现21例(61.8%)。总5年生存率为33%。与单纯肺动脉成形术相比，接受支气管袖式切除和肺动脉成形术的患者有更好的5年无病生存期(50%vs19%;P=0.04)，更高的完全切除率(%vs80%;P=.23)和更低的疾病复发率(8%vs47%;P=0.04)；80%的复发是远处复发。

结论

肺恶性肿瘤切除术中切除重建PA是安全可行的。对于计划全肺切除术患者，肺动脉切除术会降低手术风险。长期随访中肿瘤复发并非局部，而多见于远处脏器，这强调了综合治疗的重要性。

讨论

我们研究了肺恶性肿瘤术中肺动脉成形术的临床选择、效应和结果，以及是否适合行全肺切除术。我们的经验值得注意的是，参与手术的外科医生的数量，他们早期技术的成功，考虑到手术难度，优先选择补片修复和侧方切除，以及长期生存中出现的远处复发。我中心较早采用支气管成形术技术，较晚应用肺动脉和支气管联合切除术治疗中央型肺癌，尽管其理念基本相同:尽量保留肺实质功能，同时遵循完全切除的原则。

由于早期肺动脉切除的肿瘤学结果不理想，导致肺动脉技术推广延迟，直至Rendina的成功的病例报告后，才逐渐建立了信心，进一步得到推广应用。本研究具有早期经验的特点:个别外科医生的手术数量小，全肺切除术和非全肺切除术患者比例相同，长期结果低于高手术量中心(尽管不会因局部复发而降低OS)(补充表2)，只有小部分患者避免了全肺切除术，保留更多肺功能。本研究期间例肺切除术中16例（5.7%）患者，避免了全肺切除术后风险和肺功能损害，通过合理应用现有的手术技术和肿瘤学原则来增加这一比例。尽管9名外科医生的经验比较分散，我们的结果支持肺动脉成形术作为一种少见手术的安全应用。

肺动脉侧方切除时其边缘难以评估。外科医生切开正常的动脉，由于动脉周长有限，通常无法切除动脉残端以确认肿瘤是否残留。我们的R0切除术率(88%)和较低的局部复发率证实了许多患者在不行袖式切除术的情况下可以实现完全切除。只要认真选择患者，无论是通过缝合或修补的外侧重建和吻合均是适当的技术。

在我们的系列中，疾病复发为远处，而不是局部。7名出现远处转移的患者中有3名患者的临床分期为I期或II期，因此值得进行切除。肺切除术和肺动脉成形术之间肿瘤等效性的确切证据可能永远难以得到，因为动脉成形术较罕见和全肺切除术队列中缺乏动脉成形术的患者的比较是一个先验的折衷。年至年期间的META分析了袖状肺叶切除术和全肺切除术的结果，其中包括了例接受肺动脉切除术和重建的患者。这项META分析发现，肺动脉切除术与袖式肺叶切除术的术后死亡率(3.3%)和术后并发症(32.4%)相当。袖式叶切除术总生存率(5年38.7%)比全肺切除术更佳。我们观察了pN0期患者与pN1期患者相似的长期生存预后，发现肺动脉和支气管联合切除术N1期患者比单纯肺动脉切除患者的生存时间有更长的趋势。一种解释可能是局限性pN1疾病的肿瘤负荷可能小于pN0病例的原发肿瘤负荷。中心部位较大的原发肿瘤可能比个别支气管周围或肺门淋巴结转移的病例有更大的远处复发风险，而接受支气管成形术的患者的肺损伤并不倾向于较小(补充表3)。

总之，我们证明了肺动脉成形技术是安全的。胸外科医生在接受血管切除和支气管成形术训练期间后，在不影响肿瘤预后的情况下，仍需确定哪些肿瘤可以通过肺动脉成形术进行最佳的治疗以得到生存获益。

编者

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